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打击医保骗保,六人伪造外购处方报销

2019-09-21 11:19

记者从北京市医保局获悉,顺义区木林镇卫生院被解除医保协议,本月16日起,在该院发生的医疗费用不能报销。同时,恢复丰台建都中西医结合医院、昌平区沙河中西医结合医院的医保报销。

本市打击欺诈骗保专项行动又有新成果,六名参保人因伪造外购处方报销被停用社保卡三年。同时,此前被中断执行医保协议的北京丰台建都中西医结合医院、北京市昌平区沙河中西医结合医院经过6个月的整改,现已通过检查,将从本月15日起正式恢复对参保人员费用的结算。

本市正在全市范围内组织开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动自查回头看,发现北京市顺义区木林镇卫生院存在虚构门诊诊疗记录、未履行实名制就医有关规定核实参保人员身份等问题,严重违反了基本医疗保险规定及服务协议书有关条款。北京市医疗保险事务管理中心自2019年4月16日解除与北京市顺义区木林镇卫生院签订的基本医疗保险服务协议,并追回违规费用。各区医疗保险经办机构不再支付参保人员2019年4月16日以后在该医疗机构发生的医疗费用。

据市医保局通报,在本市打击欺诈骗保专项行动中,根据对手工报销费用票据的审核结果,发现个别参保人员使用伪造的外购处方报销相关费用,违反了基本医疗保险规定。依据有关政策规定,决定自2019年4月10日起,停止相关参保人员的社会保障卡使用。具体卡号为:

此前,北京丰台建都中西医结合医院、北京市昌平区沙河中西医结合医院因严重违反基本医疗保险规定被北京市医疗保险事务管理中心给予中断执行协议六个月的处理,进行整改。整改后,恢复签订了医保服务协议。自2019年4月15日起,市、区医疗保险经办机构恢复对北京丰台建都中西医结合医院、北京市昌平区沙河中西医结合医院医疗保险参保人员费用的结算。

根据北京市人力资源和社会保障局《参保人员违反基本医疗保险规定处理办法》规定,对停卡人员医疗费用实施重点监督检查,期限为三年。重点监督检查期间,改变结算方式,该参保人员发生的门诊和住院类医疗费用,由个人持社会保障卡使用就医并全额现金支付,一年一次按规定给予报销医疗费用。根据北京市医疗保险事务管理中心《关于北京市基本医疗保险实施重点监督检查参保人员医疗费用审核结算问题的通知》规定,相关区医疗保险经办机构每年4月份,按手工报销方式对实施重点监督检查的参保人员上年度发生的医疗费用审核报销。

另外,北京九华医院曾因违反基本医疗保险有关规定,被北京市医疗保险事务管理中心给予黄牌警示。整改后黄牌警示被取消。

记者还从市医保局获悉,此前,北京丰台建都中西医结合医院、北京市昌平区沙河中西医结合医院因严重违反基本医疗保险规定被市医保中心给予中断执行协议六个月的处理,进行整改。近期,丰台区、昌平区医疗保险经办机构及市医保中心分别对两家医院进行了检查,发现上述两家单位整改后符合基本医疗保险定点医疗机构条件,经研究决定,与北京丰台建都中西医结合医院、北京市昌平区沙河中西医结合医院恢复签订北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议,自2019年4月15日起,市、区医疗保险经办机构恢复对上述两家医院医疗保险参保人员费用的结算。

同时,还有3名参保人员因为把社会保障卡借他人使用或使用他人社会保障卡开药,被停卡3年。

同时,北京九华医院此前因违反基本医疗保险有关规定,被市医保中心给予黄牌警示,现经过整改,取消黄牌警示。

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