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西藏省城镇职工基本医治安保卫证定点医疗机构

2019-10-16 07:52

发文单位:湖北省劳动和社会保障局

发文单位:江西省劳动和社会保障厅

发布日期:1999-11-29

文  号:赣劳社医[2001]6号

执行日期:1999-11-29

发布日期:2001-4-9

生效日期:1900-1-1

执行日期:2001-4-9

第一章 总则

生效日期:1900-1-1

第一条 根据劳社部发〔1999〕14号《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》的规定,结合我省实际,制定本实施细则。

  第一条 为了保障城镇职工的基本医疗,加强和规范对城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理,根据《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》(劳社部[1999]14号),制定本实施细则。

第二条 定点医疗机构指:由统筹地区劳动保障行政管理部门审查,并经医疗保险经办机构确定,为城镇职工基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。

  第二条 本实施细则所称的定点医疗机构,是指经统筹地区劳动保障行政部门资格审查,由医疗保险经办机构确定并签订医疗服务合同,为城镇职工基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。

第三条 定点医疗机构审查和确定的原则是:方便参保人员就医并便于管理;兼顾专科与综合、中医与西医,注重发挥社区卫生服务机构的作用;促进医疗卫生资源的优化配置,提高医疗资源的利用效率,合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量。

  第三条 定点医疗机构审查和确定的原则是:方便参保人员就医并便于管理;兼顾专科与综合、中医与西医,注重发挥社区卫生服务机构的作用;促进医疗卫生资源的优化配置,提高医疗卫生资源的利用效率,合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量。

第二章 定点医疗机构申报

  第四条 定点医疗机构的资格确定按照分级管理的原则,由统筹地区劳动保障行政部门负责资格审查,并报省劳动和社会保障厅核准备案。

第四条 定点医疗机构的申报范围是:经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构和经军队主管部门批准有资格对外服务的军队医疗机构。

  第五条 以下类别的经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构,以及经军队主管部门批准有资格开展对外服务的军队医疗机构,可以申请定点资格;

(一)综合医院、中医医院、民族医医院、中西医结合医院、专科医院;

  (一)综合医院、中医医院、中西医结合医院、专科医院、各类职工医院;

(二)中心卫生院、乡(镇)卫生院、街道卫生院、妇幼保健院(所);

  (二)中心卫生院、乡(镇)卫生院、街道卫生院;

(三)综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、民族医门诊部;

  (三)妇幼保健院(所)、专科疾病防治院(所、站);

(四)诊所、中医诊所、卫生所、医务室;

  (四)综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部;

(五)专科疾病防治院(站、所);

  (五)诊所、中医诊所、卫生所、医务室;

(六)经地市级以上卫生行政部门批准设置的社区卫生服务机构。

  (六)经设区市级以上卫生行政部门批准设置的社区卫生服务机构。

第五条 下列机构不属于定点医疗机构申报范围:

  第六条 定点医疗机构应具备以下条件:

(一)各种疗养院、康复医院、护理院、戒毒所;

  (一)符合区域医疗机构设置规划;

(二)外资、合资办的医疗机构;

  (二)符合医疗机构评审标准;

(三)个体医疗机构(院、所、站);

  (三)遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准,有健全和完善的医疗服务管理制度;

(四)计划生育医疗指导站。

  (四)严格执行国家和省物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策,经物价部门监督检查合格;

第六条 愿意承担城镇职工基本医疗保险定点服务的医疗机构,应按照统筹地区劳动保障行政部门统一印制的《定点医疗机构申请书》填报书面申请,并提供以下材料:

  (五)严格执行城镇职工基本医疗保险制度的有关政策规定,建立了与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度,配备了必备的管理人员和设备。

(一)执业许可证副本;

  第七条 愿意承担城镇职工基本医疗保险定点服务的医疗机构,经所属卫生行政部门审核后,向统筹地区劳动保障行政部门提出书面申请,并提供以下材料:

(二)大型医疗仪器设备清单(三级医院5万元以上,二级医院3万元以上,一级医院1万元以上的设备);

  (一)执业许可证副本;

(三)上一年度业务收支情况及医院会计年报表;

  (二)大型医疗仪器设备清单;

(四)上一年度门诊、住院诊疗服务量;

  (三)上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量(包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等),以及可承担医疗保险服务的能力;

(五)医疗机构等级标准评审的证明材料(等级证书);

  (四)各类诊所、医务室及社区卫生服务机构要附执业医师证书或职称证书、执业护士证书原件及复印件;

(六)各类诊所、医务室及社区卫生服务机构要附执业医师证书或职称证书、执业护士证书原件及复印件;

  (五)医疗机构评审合格的证明材料;

(七)药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料;

  (六)药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料;

(八)由劳动保障行政部门规定的其它材料。

  (七)由劳动保障行政部门规定的其他材料。

第七条 申报定点的医疗机构必须全员参加职工基本医疗保险。

  第八条 统筹地区劳动保障行政部门根据医疗机构的申请及提供的各项材料对医疗机构进行资格审查。审查合格并报请省劳动保障行政部门核准备案后发给全省统一的定点医疗机构资格证书,并向社会公布,供参保单位(人员)选择。

第三章 定点医疗机构的资格审查及认定

  第九条 获得定点资格的专科医疗机构和中医医疗机构,可作为统筹地区全体参保人员的定点医疗机构。根据参保人员不同层次的医疗需求,参保人员可再选择3至5家不同层次的医疗机构,其中至少应包括1至2家基层医疗机构(包括一级医院以及各类卫生院、门诊部、诊所、卫生所、医务室和经卫生行政部门批准的社区卫生服务机构)。有管理能力的地区可适当扩大参保单位选择定点医疗机构的数量。

第八条 定点医疗机构的审查和资格认定由各统筹地区劳动保障行政部门负责。

  第十条 参保人员在获得定点资格的医疗机构范围内,提出个人就医的定点医疗机构选择意向,由所在单位汇总后,统一报送统筹地区医疗保险经办机构。经办机构再根据参保人员的选择意向统筹确定定点医疗机构。

第九条 各统筹地区劳动保障行政部门本着公平、公开、公正的原则,根据医疗机构的申请及提供的各项材料对医疗机构进行认真审查,符合条件的发放资格证书并向社会公布,供参保人员选择。

  第十一条 参保人员对选定的定点医疗机构,可在1年后提出更改要求,更改时先报本人所在单位,由单位统一报送经办机构办理变更手续。

第十条 建立定点医疗机构的年度审核制度,由统筹地区劳动保障行政部门会同卫生、药品监督管理等部门对定点医疗机构进行年度审核。

  第十二条 确定为定点医疗机构的单位,必须在醒目位置悬挂由省劳动和社会保障厅制作发放的定点医疗机构标示牌。

第十一条 各统筹地区医疗保险经办机构根据参保人员的选择意向统筹确定定点医疗机构,并发放标牌。定点医疗机构的标牌由省劳动保障行政部门统一制作并编号登记。

  第十三条 医疗保险经办机构要与定点医疗机构签订包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法、医疗费用支付标准以及医疗费用审核与控制等内容的协议,明确双方的责任、权利和义务。协议有效期一般为1年。任何一方违反协议,对方均有权解除协议,但须提前3个月通知对方和有关参保人,并报统筹地区劳动保障行政部门备案。协议的具体内容按照劳动和社会保障部《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店服务协议文本的通知》(劳社部函[2000]3号)文件规定执行。

第十二条 各统筹地区医疗保险经办机构要与定点医疗机构签订包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法与医疗费用支付标准以及医疗费用的审核与控制等内容的协议,明确双方的责任、权利和义务。

  第十四条 定点医疗机构必须加强医德医风建设,认真执行医德规范,完善监督机制,每年采取不同方法向参保人员及参保单位进行满意度测评。

第十三条 医疗保险经办机构要按基本医疗保险的有关政策规定和定点医疗机构签订的协议按时足额与定点医疗机构结算医疗费用。

  第十五条 定点医疗机构必须严格执行国家和省物价部门规定的收费项目和收费标准,凡属自费药品、自费项目、生活用品及其他非医疗保险基金支付的检查、治疗费用,一律不得计入基本医疗保险费用之内。定点医疗机构应将主要收费项目和收费标准公布在明显场所,接受参保人员监督。

第十四条 定点医疗机构和医疗保险经办机构要认真履行协议所规定条款。协议双方发生争执时,应首先报劳动保障行政部门调解。协议有效期为1年,任何一方违反协议,对方有权解除协议,但需提前3个月通知对方和有关参保人,并报统筹地区劳动保障行政部门备案。

  第十六条 参保人员应在选定的定点医疗机构就医,并可自主决定在定点医疗机构购药或持处方到定点零售药店购药。除急诊和急救外,参保人员在非选定的定点医疗机构就医发生的费用,不得由基本医疗保险基金支付。

第四章 参保人员对定点医疗机构的选择

  第十七条 定点医疗机构必须执行我省基本医疗保险药品目录,因病施药、合理用药,严格掌握出院带药量。出院带药量标准,急性病不得超过3天,慢性病不得超过7天,医疗保险经办机构规定的特定慢性病种,可增加带药量。

第十五条 参保人员可在本统筹地区确定的定点医疗机构范围内,自由选择已公布的定点机构就医。

  第十八条 各统筹地区劳动保障行政部门应制定不同等级的定点医疗机构个人负担医疗费用的比例,个人负担医疗费用比例随医疗机构等级的提高而提高,以鼓励参保人员到基层定点医疗机构就医。

第十六条 参保单位根据参保人员对定点医疗机构的选择意向、造册登记,统一汇总后报送当地医疗保险经办机构。医疗保险经办机构在尽量不违背参保人员意向的基础上统筹决定参保者定点医疗机构。

  第十九条 各统筹地区应完善综合医院与专科医院,大中型医院与社区、基层医疗机构的双向转诊制度。参保人员转院必需在统筹地区医疗保险经办机构确定的医疗保险定点医院间进行,向上转院原则上按一级、二级、三级医院依次进行。具体转诊、转院管理办法,由统筹地区劳动保障行政部门制定。转外省就医的由医院提出意见,报医疗保险经办机构批准后,须报统筹地区劳动保障部门核准办理转院手续。

第十七条 参保人员选择定点医疗机构的数量原则上为2-4家。具体数量由各统筹地区医疗保险经办机构根据管理能力确定。其中必须有1至2家基层医疗机构(包括一级医院、各类卫生院、门诊部、诊所、卫生室、医务室和社区卫生服务机构)。今后随着管理能力的提高,可逐步扩大参保人员选择定点医疗机构的数量。

  第二十条 定点医疗机构必须建立与基本医疗保险管理相适应的内部管理组织和管理制度,指定一名领导负责此项工作,配备专(兼)职管理人员和设备,与医疗保险经办机构共同做好定点医疗服务管理工作。对基本医疗保险参保人员的医疗费用要单独建帐,并按要求及时、准确地向医疗保险经办机构提供参保人员医疗费用的发生情况等有关信息。

第十八条 获得定点资格的专科医疗机构和中医医疗机构,可作为统筹地区全体参保人员的定点医疗机构。

  第二十一条 定点医疗机构应健全内部药品管理制度。必须保证我省基本医疗保险药品目录范围内本医疗机构临床需要的药品供给,以供处方医生选用。禁止不按病情需要,多开自费药,以减轻参保人员自付药费的负担,确保其享受基本医疗的权益。

第十九条 参保人员对选定的定点医疗机构可在1年后提出更改,更改时先报本人所在单位,由单位统一报送医疗保险经办机构办理变更手续。

  第二十二条 建立定点医疗机构年审制度。由统筹地区劳动保障行政部门会同卫生、财政、物价、药品监督等部门对定点医疗机构服务质量和管理情况进行年检,年检合格的签发年检合格证,对违反规定的定点医疗机构,劳动保障行政部门可视不同情况,责令其限期改正,情节严重的或年检不合格的,取消其定点资格。医疗保险经办机构应及时终止与被取消定点资格的定点医疗机构的合同,并调整参保人员门诊、住院的划转工作。取消定点资格的医疗机构须满1年后才能重新申请定点资格。

第二十条 参保人员在不同等级的定点医疗机构就医,个人负担医疗费用的比例有所差所。

  第二十三条 医疗保险经办机构要加强对定点医疗机构和参保人员医疗费用的检查和审核。定点医疗机构有义务提供审核医疗费用所需的全部临床资格及帐目清单。医疗保险经办机构有权审阅、复印就医参保人员的病历医嘱、处方及原始帐单。

参保人员在不同等级定点医疗机构就医时个人负担医疗费用的具体比例,由各统筹地区劳动保障行政部门制定。

  第二十四条 医疗保险经办机构要按照基本医疗保险的有关政策规定和与定点医疗机构签订的协议,按双方协议的时间足额与定点医疗机构结算医疗费用。对不符合规定的医疗费用,医疗保险经办机构不予支付。

第五章 定点医疗服务的管理

  第二十五条 定点医疗机构申请书按劳动保障部统一制定的样式由各统筹地区劳动保障行政部门统一印制。

第二十一条 必须严格遵守国务院《医院机构管理条例》及相关法律、法规。遵守基本医疗保险的有关制度和规定。

  第二十六条 定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的,可视情节责令限期改正以及通报卫生行政部门给予批评直至取消定点资格,同时依照合同约定追究有关经济责任。

(一)定点医疗机构应组建与城镇职工基本医疗保险相适应的管理机构并配备专(兼)职管理人员,与医疗保险经办机构共同做好定点医疗机构管理工作。

  (一)将非参保对象的医疗费列入医疗保险支付范围的;

(二)三级医院要组建城镇职工医疗保险管理科;

  (二)将非医疗保险基金支付的费用列入医疗保险支付范围和不按规定结算费用的;

(三)二级医院要有1名院领导具体负责,并指定2至3名专(兼)职管理人员;

  (三)违反规定滥用检查设施、滥用药品、扩大费用支出范围的;

(四)各类门诊部、所要有1名负责人具体负责。

  (四)擅自提高收费标准,任意增加收费项目,以及不执行医疗保险药品价格政策规定的;

第二十二条 定点医疗机构要加强药品管理工作,实行医药分开管理、分别核算。药品收入应严格控制在卫生行政部门规定范围内。严格执行国家物价部门规定的药品价格政策,药品的进销价要张榜公布,并接受医疗保险经办机构和物价部门的监督检查.

  (五)利用各种手段非法套取统筹基金的。

第二十三条 定点医疗机构要严格执行各项医疗管理制度,不断提高服务质量。

  第二十七条 本实施细则适用于全省实行城镇职工基本医疗保险的各统筹地区,省劳动保障行政部门负责解释。

第二十四条 定点医疗机构要严格规范医疗行为,坚持因病施治、合理检查、合理收费,严禁“大处方”“人情方”,严禁“搭车”开药。

  第二十八条 本实施细则自颁布之日起施行。

(一)对参保人员因病用药必须在基本医疗保险用药目录中选择。凡能使用甲类药品就可达到治疗效果的,原则上不得使用乙类药品。

  江西省劳动和社会保障厅

(二)对参保人员所患疾病的诊断和检查,必须符合基本医疗保险诊疗项目和基本医疗保险医疗服务设施范围的规定。凡能使用一般性治疗和检查就能达到诊断治疗需要的,不得使用大型医用仪器进行治疗和检查。凡使用大型医用仪器进行治疗和检查,要按有关规定进行审批。

  二○○一年四月九日

(三)严格执行物价部门制定的收费标准。应将收费项目和收费标准张榜公布,并报医疗保险经办机构备案。严禁超标准收费、分解收费、重复收费和巧立名目乱收费。

第二十五条 参保人员应严格按照基本医疗保险有关规定,规范自己的就医行为,不得点名要药或提出其它不合理要求。对参保人员提出的不合理的医疗需求,医疗机构有权拒绝。

第二十六条 定点医疗机构对参保人员实行首诊医师负责制,严格转诊转院手续。参保人员省内转诊转院由统筹地区医疗保险经办机构批准。转外省就医由医疗机构提出申请,当地医疗保险经办机构批准后,须经省劳动保障行政部门核准办理出省治疗手续。

第二十七条 定点医疗机构对参保人员要单独建帐,对诊疗项目、医疗费用的发生数要逐一登记。统一使用城镇职工基本医疗保险专用病历和处方。参保人员出院时要附一份各项收费项目的清单。

第二十八条 定点医疗机构在参保人员就医时,应严格查对医疗保险证,凡冒名就医的医疗费用,医疗保险经办机构不予支付。

第二十九条 参保人员在选定的定点医疗机构就医后,可持医院处方自行决定到定点医院药房取药或到院外的定点零售药店购药。

第三十条 除急诊和急救外,参保人员在非选定的定点医疗机构就医发生的费用,不得由基本医疗保险基金支付。对因急诊和急救发生的非定点医院的医疗费用,送审报销时要附上病历、处方和院方医务处(科)或医院医保办加盖印章的急诊证明。经医疗保险经办机构审核后的酌情处理。

第三十一条 参保人员就医时,属于参保人员个人负担的费用,由定点医疗机构向参保人员直接收取;属于基本医疗保险基金支付的部分,由定点医疗机构与医疗保险经办机构结算。具体结算办法由各统筹地区劳动保障行政部门制定。

第三十二条 医疗保险经办机构负责对定点医疗机构参保人员医疗费用进行审核和检查,定点医疗机构负责提供检查所需的全部资料及帐目清单,对不符合规定的医疗费用,医疗保险经办机构不予支付。

第三十三条 各统筹地区劳动保障行政部门要与卫生、物价等部门密切配合,加强对定点医疗机构的监督检查。对有下列情况之一的可视不同情况,责令限期改正或追回经济损失,以及通报卫生行政部门给予批评,直至取消定点资格。

1、将非参保对象的医疗费列入基本医疗保险基金支付范围的;

2、将非基本医疗保险项目的费用列入基本医疗保险基金支付范围和不按规定结算费用的;

3、违反基本医疗保险用药规定,不按规定限量开药,搭车开药,串换药品的;

4、违反收费规定,擅自提高收费标准,增加收费项目,不执行药品价格规定的;

5、不严格执行诊疗常规和操作规程,不坚持出入院标准,为片面追求经济利益重复做大型设备检查的;

6、违反基本医疗保险管理制度和规定的其它行为。

第六章 其它

第三十四条 本实施细则适用于全省城镇职工基本医疗保险的各统筹地区,由省劳动保障行政部门负责解释。

第三十五条 本实施细则自颁布之日起执行。

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